La Habana (Cuba), 10 de noviembre de 2014. Por María de Lourdes Menéndez Villa (1) y Leonor Hernández Piñero (2).
El adulto mayor, definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como toda persona de 60 años y más, plantea como fenómeno individual y social una serie de retos para el personal de salud que dedica sus esfuerzos a la atención de este grupo etario.
Los múltiples cambios fisiológicos aparejados al hecho de envejecer, condicionan modificaciones en hábitos y conductas del anciano así como limitaciones en su autonomía y funcionabilidad. Sin embargo en ocasiones, familiares bien intencionados junto con médicos y enfermeras, minimizan las posibilidades reales del anciano, soslayándole información o apenas consultando su opinión. De esta forma se violan algunos de los principios de la bioética por desconocimiento.
La bioética médica surge en el mundo desarrollado, principalmente como consecuencia del avance de la ciencia y de la tecnología. Se establece como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a partir de los principios y valores morales. La misma ha abordado aspectos de la relación médico-paciente, los derechos de las personas enfermas, la donación de órganos, los criterios de muerte cerebral y de estado vegetativo persistente, los ensayos clínicos en humanos y los experimentos con animales, entre otros.
Los principios de la bioética, considerados como inviolables, se resumen en:
- La autonomía del paciente, que puede interpretarse como libertad de acción o deliberación efectiva.
- La beneficencia y no maleficencia. La primera supone actuar para prevenir el daño o suprimirlo para promover el bien. De esa manera se ayuda al otro desde la perspectiva humanista que ha caracterizado a la medicina desde sus inicios. Por su parte, a diferencia del principio de beneficencia, el de no maleficencia puede considerarse como un asunto pasivo, que implica no infligir daño. Abarca no sólo el perjuicio que pueda ocasionarse, sino también el riesgo vinculado al mismo
- La justicia. Por esta se entiende tanto la individual como la particular. Este principio se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral.
A partir de estos presupuestos, la Declaración de Ginebra, elaborada por la Asociación Médica Mundial, señala el deber del médico con las siguientes palabras: “velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”. Por otra parte, en el Código Internacional de Ética Médica se declara que el profesional de la salud actuará solamente en el interés del enfermo. Este último debe ser tratado como un ser autónomo, lo cual se materializa en la práctica a través del consentimiento informado. Por consentimiento informado se entiende aquel proceso mediante el cual se explica debidamente al paciente el procedimiento y posibles alternativas, con sus ventajas e inconvenientes, lo que lo capacita para tomar decisiones.
Según Galán Cortés, el médico debe informar al paciente de todas aquellas circunstancias que puedan incidir en su decisión final, por lo que está en la obligación moral de indicarle sobre la forma o medios empleados y el fin que se persigue con el tratamiento médico. Razón por la que le señalará oportunamente el diagnóstico de su proceso, pronóstico y alternativas terapéuticas que existan, con sus riesgos y beneficios.
¿Se cumplen siempre los principios de la bioética en la relación médico-paciente anciano? Teniendo presente todo lo expuesto, nos proponemos analizar el cumplimiento del principio de autonomía, en especial en la relación médico-paciente anciano.
Consideraciones sobre la relación médico-paciente adulto mayor
El binomio médico-paciente ha transitado en cada época con diferentes connotaciones y valores. En la comunidad primitiva se daba una explicación mágica a los males que afectaban a los hombres y su “solución” caía en manos del brujo, el hechicero o el curandero, pasando después por la época de Hipócrates, “padre de la medicina occidental”, hasta el desarrollo científico de la medicina en el momento actual.
El prodigioso desarrollo de la ciencia y la tecnología médicas ha modificado el rostro de la medicina moderna. Ésta tiene una vertiente negativa que se expresa en la crisis de la atención de salud y de la relación médico-paciente. Esta tendencia actual es proclive a hacer perder de vista la integridad y complejidad del ser humano e impone una suerte de barrera tecnológica entre el médico y el paciente.
Pero el problema no ha cambiado, ya sea enmarcado en las actividades de promoción y prevención de salud, como en aquellas que pretenden el alivio, curación o rehabilitación del enfermo.
El encuentro o relación entre estos dos individuos se estructura de la siguiente manera: en un ángulo el médico, con un importante acúmulo de conocimientos y experiencias, y en el otro el paciente, como ser biopsicosocial que requiere de sus acciones desde el punto de vista científico. De lo exitosa que sea esta esta relación, dependerán en gran medida los resultados que se obtengan en cuanto a la adherencia a un tratamiento, cumplimiento de las indicaciones y abandono de estilos de vida poco saludables, entre otros.
Al igual que sucede con el paciente pediátrico o en la gestante, la relación médico-paciente tiene características muy especiales al tratarse de un paciente de la tercera edad, lo que plantea sus propios conflictos éticos.
El propio proceso de envejecimiento hace que el anciano sea menos adaptable a cualquier tipo de cambio, trátese de hábitos higiénicos, alimentarios, u otros. No obstante, aunque su adaptabilidad es menor, ello no quiere decir que no sea capaz de modificar la conducta siempre que exista una base sólida para nuestra indicación, hayamos sabido escuchar con paciencia y nos ganemos su confianza.
No resulta prudente ni aconsejable entrar en verdaderos enfrentamientos, por muy abigarrados y sin razón que nos parezcan sus juicios. El anciano enfermo que actúa bajo el impulso de su autonomía, tomará en ocasiones una decisión precipitada, conservadora en exceso o errónea, atendiendo a criterios de salud adquiridos durante una larga existencia y que generalmente son de muy difícil modificación, más aun cuando llegamos a estos extremos.
Al analizar la relación del anciano con los trabajadores de la salud, considerando al paciente adulto mayor como individuo débil, en ocasiones indefenso, con grandes necesidades insatisfechas y trastornos invalidantes que lo hacen dependiente de los demás; surgen con frecuencia aspectos legales y éticos que ofrecen aristas particulares. Ello coloca al trabajador de la salud que brinda sus servicios a personas de este grupo, ante algunos problemas cuya solución requiere de un profundo análisis y una preparación particular en cuanto a los principios básicos de la especialidad. Su carencia plantea para el médico nuevos elementos en el análisis ético de la atención de salud al anciano.
Rara vez se encuentran soluciones simples que dependen solamente de un conocimiento técnico y de mayor o menor grado de información (en especial cuando las dificultades surgen en personas con múltiples enfermedades crónicas y discapacidades en un entorno sociofamiliar que no puede garantizar las demandas de tal individuo), si se aspira a encontrar las soluciones alternativas que permitan preservar y promover el bienestar del paciente teniendo en cuenta sus perspectivas, criterios y aspiraciones, sin olvidar que la salud es el pleno disfrute biológico, psicológico y social de la existencia. Para lograr dicho bienestar se impone un flujo bidireccional de información, además del conocimiento de la realidad integral del paciente, lo que unido a una adecuada preparación profesional permitirá alcanzar una decisión.
Si tenemos en cuenta que la autonomía es también “la aceptación del otro como agente moral responsable y libre para tomar decisiones”, podemos inferir entonces que en la relación médico-paciente con el adulto mayor, en presencia de ciertas condiciones (básicamente las que se refieren a deterioro cognitivo y/o limitación física), la autonomía queda limitada al estar restringida la información. En tales casos tendremos no sólo la intervención propia y la del paciente, sino que además invariablemente intervendrán otros elementos como la familia (más o menos bien informada), los órganos de la seguridad social, de justicia y el sistema de salud, sin considerar la eventual participación de las redes de apoyo formal e informal. Gracias a estos factores pueden producirse discrepancias entre las partes interesadas en el manejo del problema, ya sea enfermedad, discapacidad, el cambio de estatus y roles del anciano pos-jubilación, o aun por problemas del espacio doméstico y social del anciano que asiste a solicitar atención de salud,.
Las mayores dificultades para el cumplimiento de este principio en pacientes ancianos, en enfermos con enfermedades malignas o enfermedades crónicas no trasmisibles de pronóstico sombrío, se establecen fundamentalmente en la omisión de información necesaria al paciente. Es decir, la no comunicación explícita del diagnóstico, priva al enfermo de poder ejercer plena autonomía en la toma de decisiones presentes y futuras relacionadas con su enfermedad, lo cual viola el consentimiento informado.
Elementos que pueden limitar la autonomía de los pacientes
Factores internos
Las lesiones cerebrales o neurológicas producidas por traumas, enfermedad cerebro vascular, trastornos metabólicos o circulatorios, la demencia senil, la enfermedad de Alzheimer, los trastornos psiquiátricos como neurosis o psicosis también pueden limitar la autonomía. No obstante, algunas de estas situaciones pueden evolucionar positivamente o ser reversibles y el paciente puede recuperar en ese momento la autonomía perdida.
Factores externos
Estos son los factores relacionados con el medio socioeconómico en que el individuo se desarrolla. Debemos insistir en ellos, pues aunque el individuo esté apto psíquica y físicamente para ejercer su autonomía, los factores externos pueden ser determinantes al respecto. Deben mencionarse en este sentido la coerción, el engaño, la privación u omisión al paciente de la información adecuada, el bajo nivel educacional y los factores económicos de él como individuo, de su familia y de la sociedad en que vive.
Si bien el anciano resulta un sujeto particularmente vulnerable, no debe privársele de sus derechos a elegir y decidir acerca de su salud en todos aquellos casos en que las condiciones lo permitan, basándose en una tergiversada idea de protección. Lamentablemente, con mucha frecuencia vemos pacientes con distintas enfermedades. Ejemplo de ello es la incontinencia urinaria (uno de los grandes síndromes de la geriatría), en que la familia decide con un erróneo enfoque de supuesta protección, no intervenir a la paciente quirúrgicamente porque “está muy ancianita”, aun cuando la anciana expresa claramente que desea operarse y resolver esta situación.
Recordemos que Cicerón nos legó la sabiduría de la frase “la vejez es honorable si se defiende a sí misma reteniendo sus derechos, manteniendo su independencia, gobernando sobre sus dominios hasta el último suspiro”.
Conclusiones
En muchas ocasiones se viola el principio de autonomía en la atención a los adultos mayores. La información limitada o distorsionada, priva al enfermo de poder ejercer plena autonomía en la toma de decisiones. La relación médico-paciente adulto mayor reviste características particulares que demandan del personal médico esfuerzo, dedicación así como preparación científica y bioética adecuada.
(1) Servicio de Medicina, Hospital Enrique Cabrera, La Habana, Cuba
(2) Hogar de Ancianos Chung Wah, Municipio San Miguel del Padrón, La Habana, Cuba
Fuente: Medwave