Pamplona (España), 25 de febrero de 2014. Departamento de Neurología. Unidad de Trastornos de Memoria. Clinica Universitaria de Navarra.
¿Cuáles son los primeros síntomas de la enfermedad?
El Alzheimer comienza primordialmente con pérdida de memoria (que es lo que más fácilmente advierten los enfermos, sus familiares y amigos). El sujeto tiene a diario olvidos relativos a encargos o citas, dónde colocó sus objetos, qué dijo momentos antes, qué hizo con anterioridad, etc. Aparecen también, aunque de manera más sutil, pérdida de la capacidad y disposición para hacer cosas; cambio en la destreza que se tenía para conseguir una cosa; pérdida del sentido de la orientación con respecto al tiempo y al lugar; pérdida de la fluidez en el uso del lenguaje; pérdida en el comportamiento reflexivo y juicioso para cumplir deberes elementales, normas o costumbres de cada día; pérdida para pensar en abstracto, tener nociones, entender cuestiones aritméticas, describir algo más allá de su forma, color, estructura o proporción; pérdida en la manipulación de objetos y cosas muy familiares, en la actividad gestual, en la realización de gestos simples que no impliquen objetos, como los de mímica; pérdida de interés, iniciativa y motivación, con dificultad para concentrarse mentalmente en algo; retraimiento en el trato con los demás; cambios bruscos e inmotivados hacia el malhumor; pérdida de la noción de sí mismo y cambio claro de la personalidad. Actualmente está emergiendo un diagnóstico médico muy importante. Se llama deterioro cognitivo ligero. Consiste en la existencia de dificultades de memoria que aprecia y expresa el sujeto, confirma y atestigua una persona que vive con él, una puntuación en los tests de memoria más baja de lo que le corresponde, conservándose por lo demás una función intelectual global normal. Las personas con deterioro cognitivo ligero desarrollan enfermedad de Alzheimer franca y florida en una proporción del 40% cuatro años después de haberles diagnosticado tal condición. Ahora se investiga qué marcadores diagnósticos (de tipo genético, bioquímico o de imagen cerebral) son predictores seguros de Alzheimer en esa primerísima fase, muy importantes para iniciar un tratamiento ya en esa etapa incipiente y retrasar el avance de la enfermedad.
¿Cómo ha de diagnosticarse la enfermedad?
A. Una buena historia clínica, preguntando al enfermo y a quien vive con él. La persona puede comenzar a no recordar hechos o datos recientes. Pueden presentarse también fallos en la orientación temporal (no sabe en qué día vive) o espacial (toma direcciones equivocadas o ha de preguntar el camino para ir a lugares ya conocidos). Aparece el fenómeno conocido como anomia (trastorno del lenguaje que impide llamar a las cosas por su nombre), cuesta encontrar las palabras adecuadas para expresarse y no se es capaz de encontrar el nombre de las cosas, incluso de los objetos de uso cotidiano. Los defectos en la comprensión del lenguaje pueden hacer que la persona enferma tenga gran dificultad para seguir y participar en una conversación. Pueden aparecer problemas en la realización de actos motores complejos, como la escritura o el uso de electrodomésticos. La persona enferma no es capaz de aprender a usar el micro-ondas nuevo, se lía con el mando de la televisión o usa siempre el mismo programa de la lavadora. En los conductores pueden presentarse de manera repetida accidentes de tráfico leves e inexplicables. Aparecen dificultades en el manejo del dinero. Se pierde la capacidad de planificación (repetición de menús). La capacidad de resolver imprevistos está limitada. Se distrae fácilmente y es posible que algún grifo quede abierto o se deje el fuego de la cocina encendido. Los cambios de carácter y personalidad pueden ser síntomas característicos en esta fase; pueden consistir tanto en un refuerzo de la personalidad previa, como en aquella persona siempre enfadadiza e irritable que pasa a serlo mucho más; como al contrario, algunas personas que siempre han sido dominantes, manipuladoras y controladoras se vuelven llamativamente dóciles, agradables y cariñosas. Puede aparecer también apatía. La familia cae en la cuenta de que el abuelo ya hace tiempo que no va a jugar la partida, ha dejado de leer el periódico o ya no sale a dar su paseo habitual. Otras veces, la pérdida de interés o de motivación habrán de interpretarse en el contexto de un síndrome depresivo que también puede presentarse como manifestación de la enfermedad. Se produce una disminución del rendimiento laboral o en la ejecución de las tareas del hogar. Van a verse alteradas algunas actividades elaboradas de la vida diaria como la lectura o la práctica de determinadas aficiones.
B. El examen neuropsicológico se hace necesario para confirmar la existencia de déficits cognitivos. El más utilizado es el examen Mini-Mental o su versión adaptada para la población española, conocida como Miniexamen Cognitivo. Hoy se dispone de un protocolo informatizado de evaluación clínica y neuropsicológica denominado Experia.
C. La exploración física neurológica en la consulta médica que no revelará anomalías.
D. Siempre ha de hacerse una prueba de imagen cerebral. Los hallazgos típicos son los de atrofia cortical, fundamentalmente a nivel temporal y, más concretamente, en los hipocampos. La resonancia magnética, es más adecuada para detectar esta atrofia. En las pruebas de neuroimagen funcional, llamadas SPECT o PET, puede observarse un patrón típico de Alzheimer. Es importante destacar que el diagnóstico de Alzheimer no debe quedarse en el mero hecho de determinar su presencia. Se hace imperativo alcanzar cinco niveles diagnósticos distintos: diagnóstico del estado cognitivo; diagnóstico de síntomas conductuales y psicológicos; diagnóstico funcional; diagnóstico del estadio de la enfermedad; diagnóstico del entorno familiar y social del enfermo.
¿Cómo va evolucionando la enfermedad a lo largo de los años?
Después de la fase leve, que dura unos tres o cuatro años, el enfermo entra en la fase de intensidad moderada que va a durar lo mismo por término medio. Los cambios cognitivos se hacen mucho más evidentes e incapacitantes. En el lenguaje, la anomia es mucho más manifiesta, el enfermo utiliza unas palabras por otras, e incluso inventa palabras. La comunicación puede hacerse difícil por la presentación de fallos en la comprensión. La desorientación se hace tan evidente que el enfermo se pierde en lugares muy familiares e incluso dentro de la propia casa. Ya no sabe el día, el mes o el año en curso y, más aún, pierde la noción del tiempo. Aparecerán también fallos en el reconocimiento de objetos y personas. El enfermo puede incluso dejar de reconocerse a sí mismo y ponerse a hablar con su imagen reflejada en el espejo. Ésta es la fase en que se presentan los trastornos conductuales y psicológicos que más incapacitan al paciente. Aparecen las ideas delirantes de robo, de persecución, de celos. El no reconocimiento del entorno puede llevar al paciente a demandar constantemente que le lleven a su casa. Entre las alucinaciones predominan las visuales. La agitación va desde las conductas no agresivas verbales (chillar, quejarse, interrumpir, repetir frases o sonidos) o físicas (inquietud, manerismos, esconder cosas, vestirse de manera inadecuada) hasta las agresivas (insultar, agarrar, empujar, golpear). Los trastornos del ritmo vigilia-sueño y el insomnio pueden ser una fuente de gran sobrecarga para el cuidador en esta fase. En esta fase moderada comienzan los primeros problemas con el vestido, desde elegir la ropa adecuada hasta la imposibilidad de ponérsela sin ayuda. Algunos enfermos presentan ya incontinencia urinaria en los últimos estadios de esta etapa.
En la última fase, la fase grave, que se inicia tras seis u ocho años de enfermedad, se conservan únicamente mínimos resquicios de actividad cognitiva. Se pierde totalmente la capacidad de expresarse y la capacidad de comprensión está abolida. El enfermo ya no utiliza las manos aunque conserva la fuerza en ellas. Se va perdiendo la capacidad para andar. Aparece rigidez muscular. Se van adoptando posturas en flexión de brazos y piernas que llevarán finalmente a la «postura fetal». Se pierde totalmente la capacidad de mantener el control de los esfínteres anal y vesical. Hay pérdida de apetito y aparece la negativa a comer. El enfermo va quedando «encamado» y aparecerán distintas complicaciones, como las úlceras de decúbito, infecciones urinarias de repetición o neumonías que, en última instancia, serán las causantes de la muerte. En esta fase grave de la enfermedad todavía pueden presentarse algunos trastornos conductuales de agitación, agresividad verbal o física, insomnio o la ya mencionada negativa a recibir alimentos o cuidados. Puede ocurrir que el enfermo presente instantes de claridad mental y lenguaje coherente que llenan de esperanza al cuidador pero que van y vienen como un rayo.
Fuente: Plusesmas